口腔科门诊治疗记录

接下来为大家讲解口腔科门诊治疗记录，以及口腔门诊治疗记录记载涉及的相关信息，愿对你有所帮助。

简述信息一览：

• 1、正确的口腔门诊病历的规范书写
• 2、种植牙修复前需要准备什么
• 3、常见口腔疾病的病历书写
• 4、口腔执业医师考点:口腔颌面外科病史记录及检查

正确的口腔门诊病历的规范书写

1、口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

2、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

3、接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。

4、要请假需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊假条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。

种植牙修复前需要准备什么

1、种植牙手术前需要做以下准备：制作并佩戴活动假牙：事先为缺牙部位制作一副活动假牙，并佩戴至少1个月以上。这有助于在手术期间及术后恢复阶段不影响患者的咀嚼功能和美观。等待骨缺损恢复：如患者有拔牙或牙床手术史，应等待至少3个月，直至骨缺损完全恢复。

2、微创种植牙术前的准备主要包括以下几点： 常规的口腔检查 评估缺牙位置、牙间隙大小以及牙槽骨的状态。 关注粘膜组织的状况，以确定是否适合进行种植以及需要植入多少个种植体。 放射学检查 通过牙片了解牙槽骨的密度和数量，以及邻近牙齿的牙周组织、牙齿结构和根尖状态。

3、微创种植牙术前的准备主要包括以下几点： 进行必要的身体检查 心电图和血液系统检查：这些检查用于排除手术禁忌症，确保患者的身体状况适合进行微创种植牙手术。 口腔检查与评估 口腔CT等检查：通过口腔CT等影像学检查，评估患者的骨量情况。

4、进行种植牙前需要做的准备工作包括以下几点：制作活动义齿：事先应对缺牙制作一副活动义齿，并佩戴1个月以上。这可以在一期手术到二期手术的期间，即镶装种植义齿以前，不影响患者的咀嚼和美观。

5、种植牙手术前准备事项主要包括以下几点：全身检查：抽血化验：检测血糖水平、肝功能、肾功能以及凝血功能等，确保患者身体状况适合进行手术。局部检查：CT检查：通过CT扫描查看口腔局部牙骨情况，包括牙骨的密度、高度和宽度等，以便医生评估种植的可行性。

6、事先应对缺牙做一副活动假牙，最好戴1个月以上，这样可以在一期手术到二期手术的几个月期间（镶装种植义齿以前）不影响咀嚼和美观。如有拔牙、牙床手术，应等3个月以后，待骨缺损恢复，X线片显示牙槽骨质量及形态满意后再考虑做种植牙。做种植牙手术时，应保证身体健康。

常见口腔疾病的病历书写

1、- 口腔颌面部肿瘤：记录原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况，如有肿瘤需详细描述肿瘤特征。- 口腔颌面部畸形：记录先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

2、⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。⑵按要求填写口腔一般情况。⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。

3、唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

4、龋齿俗称蛀牙，世界卫生组织将龋齿列为重点防止的三大非传染性疾病之一。俗话说“牙疼不是病，疼起来要命”，牙疼就是这么折磨人。平时不注意口腔清洁，使得牙齿表面的细菌分解食物中的糖分，产生酸性物质，腐蚀牙齿，从而导致龋齿。

口腔执业医师考点:口腔颌面外科病史记录及检查

1、对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢***患者，门诊复诊病史内容包括：①前已明确的主要诊断；②本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等），简述重要实验室检查结果；③处方记录及医师签名。 口腔颌面外科临床检查 对于口腔颌面外科病员，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。

2、牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术，是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。 牙拔除术本身可导致软组织（牙周组织、口腔粘膜）和骨组织的创伤；拔牙是在有唾液和存在大量微生物的环境下，或在已有感染的组织上进行的，因此，能引起不同程度的全身和局部反应或并发症。有时可以引起全身病的激化或加重。

3、关节脱位病史，关节周围不同程度结缔组织增生，相应咀嚼肌群痉挛。诊断 根据病史和临床表现，并结合造影检查。

4、CT扫描：对骨肿瘤显示更清晰，有助于判断肿瘤是否侵犯骨骼及周围结构。磁共振：对软组织肿瘤显示更清楚，能够更准确地评估肿瘤的大小、形态及与周围组织的关系。PETCT：如怀疑肿瘤发生远处转移，可进行全身同位素扫描，以观察肿瘤是否转移到其他部位。

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