口腔门诊如何写病历报告
简述信息一览：
口腔门诊病历模板范文
1、接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。
2、主诉：停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
3、负责领娶保管科内药物，器械保养口腔治疗椅及其他物品。经常观察口腔科内就诊病人，发现异常要立即报告当班医生，配合处理。
4、【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊/急诊就诊，行xx检查，示xx（检查结果），拟“xx”收入我科。 【一般情况描述】自起病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重体力无明显变化。注意事项： 时间需用***数字，如：3天、2年。
正确的口腔门诊病历的规范书写?
1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
2、口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
3、要请假需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊假条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。
4、坚持依法执业、坚持制度落实情况 本诊所口腔医师均取得口腔专业执业资格，诊疗活动中执行口腔诊疗规范，落实执行灭菌消毒制度，并严格执行药品价格规定，让患者刻服“看病难看病贵”的困难，为让每一个经济困难的患者来诊都能得到基本的治疗，诊所年内对经济特别困难的患者的治疗费用进行了减免。
5、负责口腔科整洁、安静，维持就诊秩序，在诊疗期间，做好口腔科的卫生宣教，管理制度《口腔护士工作职责》。按要求做好口腔科消毒隔离工作，防止院内感染的发生。认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接-班，严防差错事故。
门诊病历应该怎么写
1、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。
2、主诉：停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
3、如何写好产科门诊病历 明确病历结构 患者基本信息：包括姓名、年龄、职业等。 主诉及现病史：详细记录患者就诊原因、主要症状及持续时间。 既往史：记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等。 产科相关情况：妊娠次数、末次月经时间、家族遗传病史等。
口腔科门诊病历书写范本,具体的。
1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
2、与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。
3、经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
病历的书写要点
1、病历书写的六个基本要求如下： 客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。 真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。
2、病历书写的七大要点如下：精辟和正确地表达主诉：主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。现病史：详细描述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括主要症状特点、发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果等。
3、病历书写的六个要点要素包括：明确的标识信息：包括患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息，以及住院号或门诊号等独立标识符，确保病历的唯一性和患者身份的准确识别。
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