口腔科门诊病历书写主要有哪些内容

文章阐述了关于口腔外科门诊病例，以及口腔科门诊病历书写主要有哪些内容的信息，欢迎批评指正。

简述信息一览：

• 1、口腔门诊有没有电子病历
• 2、口腔病历范文
• 3、口腔炎病历书写范文
• 4、口腔门诊病历模板范文
• 5、一份完整口腔病历范文
• 6、正确的口腔门诊病历的规范书写?

口腔门诊有没有电子病历

口腔门诊有很多种类，公立医院的，私立医院的，还有个人诊所的，一般正规大型的医院口腔门诊都有电子病历，还可以网上预约看病，同时，也有一些不正规私人医院和小的个人门诊没有电子病历。

牙医管家是一款值得考虑的口腔门诊管理软件。以下是具体分析：功能全面：牙医管家提供了患者管理、预约挂号、电子病历、药品管理、财务结算等功能，这些功能覆盖了诊所日常运营的主要方面，能够大大提高运营效率。

牙科CP开放是指牙科门诊将患者的电子病历信息集成到开放的智能化CP管理系统，实现患者的治疗数据、预约信息、医药费用等与牙科医生实时共享。以下是关于牙科CP开放的详细解释：定义与目的：牙科CP开放旨在通过智能化管理系统，将患者的电子病历信息集成并开放给牙科医生，实现信息的实时共享。

在医院的app。武大口腔电子病例在在医院的app查，输入挂号条上的代码即可。武汉大学口腔医院，是一所***甲等专科医院。武汉大学口腔医院的前身是湖北医科大学口腔医院，始建于1960年，是新中国依靠自己的力量建立的第一所口腔系。

好牙医：功能：专为口腔门诊设计的SaaS软件，提供患者信息管理、预约挂号、电子病历等功能。特点：提高工作效率和服务质量，同时提供智能化的数据分析功能，帮助门诊更好地了解患者需求和业务状况。牙博士：功能：注重于提供全面的患者管理解决方案，包括患者信息管理、电子病历、在线预约、营销推广等。

每台治疗台单元设备需齐全，诊疗器械要一人一用一消毒。其他要求：诊疗科目应与执业医师执业范围一致。需提交备案资料和装修设计图，如医师资格证、法人身份证等。此外，各地还可能有环评、排污、消防等***要求。政策还鼓励***用数字化诊疗技术和普及电子病历系统，诊疗数据系统需对接医疗机构。

口腔病历范文

龋病病历 患者信息：张三，男，30岁。 主诉：右侧后牙疼痛一周，进食冷热食物时疼痛加剧。 现病史：患者一周前开始出现右侧后牙疼痛，疼痛呈阵发性，进食冷热食物时疼痛明显加剧，无自发痛，夜间痛不明显。 口腔检查：46牙合面可见深龋洞，探诊敏感，无叩痛，冷测敏感，去除***后疼痛立即消失。 诊断：46牙深龋。

口内主诉：左下后牙疼痛3天现病史：左下后牙疼痛，加重2天既往史：一月前月曾出现一过性冷热***疼痛，食物崁塞检查：左下6深龋，探（+）叩（++）冷（+++）诊断：左下6牙髓炎处理：左下6局麻下开髓，氧化锌封失活剂医嘱：隔日复诊以下为口腔经典的三个病历。

一）急性根尖周炎xxx线片一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙略有增宽；随着病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。脓肿形成后，根尖部出现毛玻璃状的骨质破坏区，边界不整齐，形态不规则，xxx限。（二）慢性根尖周炎慢性根尖周炎的x线片如图3—2—1所示。

急性化脓性根尖周炎属于根尖周病的一种。根尖周病是指发生于根尖周组织的炎症***变，绝大多数是由牙髓病发展而来，细菌感染是主要病因，临床上主要分为急性、慢性两种。急性根尖周炎又可分为：浆液性和化脓性两种。

接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。

龋齿也被称为虫牙或蛀牙，主要是由于产酸菌属如变形链球菌等或格兰阳性球菌诱发形成的细菌性疾病。目前公认的龋病病因学说是四联因素学说，这是龋齿的形成理论依据，其中四联因素学说提及的四个龋齿的形成因素包括：细菌、口腔环境、宿主（即指寄生物，包括***、病毒等寄生于其上的生物体）和时间。

口腔炎病历书写范文

一）急性根尖周炎xxx线片一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙略有增宽；随着病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。脓肿形成后，根尖部出现毛玻璃状的骨质破坏区，边界不整齐，形态不规则，xxx限。（二）慢性根尖周炎慢性根尖周炎的x线片如图3—2—1所示。

口腔门诊病历模板范文

1、接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。

2、主诉：停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

3、负责领娶保管科内药物，器械保养口腔治疗椅及其他物品。经常观察口腔科内就诊病人，发现异常要立即报告当班医生，配合处理。

一份完整口腔病历范文

龋病病历 患者信息：张三，男，30岁。 主诉：右侧后牙疼痛一周，进食冷热食物时疼痛加剧。 现病史：患者一周前开始出现右侧后牙疼痛，疼痛呈阵发性，进食冷热食物时疼痛明显加剧，无自发痛，夜间痛不明显。 口腔检查：46牙合面可见深龋洞，探诊敏感，无叩痛，冷测敏感，去除***后疼痛立即消失。 诊断：46牙深龋。

口内主诉：左下后牙疼痛3天现病史：左下后牙疼痛，加重2天既往史：一月前月曾出现一过性冷热***疼痛，食物崁塞检查：左下6深龋，探（+）叩（++）冷（+++）诊断：左下6牙髓炎处理：左下6局麻下开髓，氧化锌封失活剂医嘱：隔日复诊以下为口腔经典的三个病历。

根尖脓肿 患牙有自发性、持续性、定位性剧烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；检查患牙叩痛、松动明显，根尖部牙龈潮红，有轻度扪痛。牙髓无活力。

一）急性根尖周炎xxx线片一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙略有增宽；随着病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。脓肿形成后，根尖部出现毛玻璃状的骨质破坏区，边界不整齐，形态不规则，xxx限。（二）慢性根尖周炎慢性根尖周炎的x线片如图3—2—1所示。

急性下颌骨骨髓炎 （1）主要诊断依据是全身及局部症状明显：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎。（2）病源牙以及相邻多牙出现明显叩痛、伸长感及松动，甚至牙槽溢脓。

正确的口腔门诊病历的规范书写?

口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

坚持依法执业、坚持制度落实情况 本诊所口腔医师均取得口腔专业执业资格，诊疗活动中执行口腔诊疗规范，落实执行灭菌消毒制度，并严格执行药品价格规定，让患者刻服“看病难看病贵”的困难，为让每一个经济困难的患者来诊都能得到基本的治疗，诊所年内对经济特别困难的患者的治疗费用进行了减免。

要请假需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊假条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。

两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

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