口腔儿科门诊病例书写

接下来为大家讲解口腔儿科门诊病例书写，以及口腔儿科门诊病例书写模板涉及的相关信息，愿对你有所帮助。

简述信息一览：

• 1、口腔门诊病历模板范文
• 2、口腔综合诊室
• 3、病历的书写要点
• 4、儿科大病历范文?

口腔门诊病历模板范文

接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。

主诉：停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

病历首页 基本信息：记载患者姓名、性别、年龄；存档病历还需记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。药物过敏史：注明过敏药物或记为“否认”。

【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊/急诊就诊，行xx检查，示xx（检查结果），拟“xx”收入我科。 【一般情况描述】自起病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重体力无明显变化。注意事项： 时间需用***数字，如：3天、2年。

口腔综合诊室

口腔诊所设立需满足房屋、设备、人员、制度及资金等条件。房屋方面，单台口腔综合治疗台的诊所面积需达30平方米以上，多台则每台不少于25平方米，且每台诊室净使用面积需达9平方米以上。诊所布局需符合卫生学要求。

房屋条件：设立1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上的，每台建筑面积不少于25平方米。诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米，且房屋设置要符合卫生学布局及流程。

服务内容：专注于口腔颌面外科手术治疗，包括智齿拔除、牙槽嵴突出矫正等。分布情况：位于医院四楼，设有专门的手术室和术前术后病房，为患者提供全方位的外科治疗服务。口腔综合门诊 服务内容：为患者提供口腔常见病、多发病的诊疗服务，全面、综合的口腔健康管理。

房屋方面，设立1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米，设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。房屋设置要符合卫生学布局及流程。

设立口腔诊所的具体条件包括房屋、设备、人员、制度、资金等多方面的要求。房屋方面，诊所需符合卫生学布局及流程。单台口腔综合治疗台的建筑面积需不少于30平方米，而每增加一台，则建筑面积需增加至25平方米。诊室中每台口腔综合治疗台净使用面积需不少于9平方米。

使用面积和建筑布局需满足日常诊疗需求，符合医院感染防控管理要求。诊室每口腔综合治疗台净使用面积不少于6平方米。规章制度与技术操作规范：诊所需具备国家统一规定的规章制度和技术操作规范，并制定人员岗位职责。

病历的书写要点

1、书写规范：内容上，要包含患者基本信息、主诉等。使用规范医学术语，文字工整、语句通顺，通用外文缩写或无中文译名的症状/疾病名称可用外文。格式与修改方面，手写病历用蓝黑/碳素墨水，复写病历可用蓝/黑色圆珠笔；电子病历需符合保留规定且有修改追溯功能。

2、病历书写的六个要点要素包括：明确的标识信息：包括患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息，以及住院号或门诊号等独立标识符，确保病历的唯一性和患者身份的准确识别。

3、病历书写的六个基本要求如下： 客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。 真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。

4、临床上大病历的书写规范如下：一般项目 应详细记录患者的姓名、性别、年龄（实足年龄）、籍贯、出生地、民族、婚姻状况、住址、联系方式、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。为避免问诊生硬，可将职业、婚姻等穿插在个人史中询问。

儿科大病历范文?

1、儿科病历书写范文 病历编号：姓名：** 李镇桥 性别：** 男 年龄：** 9岁 籍贯：** 上海市 民族：** 汉 亲属姓名：** 儿母吕一敏 住址：** 上海哈密路1号 入院日期：** 1991年1月6日 9时 病史记录日期：** 1991年1月6日 9时4分 病史陈述者：** 儿母 主诉：** 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

2、我详细看了他厚厚的病历，大概了解了一些情况，他的诊断有9种，最主要的有：1 .早产儿 极低体重儿 xxx 低蛋白血症 代谢性酸中毒 出生时体重才1Kg，但是后来，8月12日凌晨2：37还是死于严重呼吸衰竭。

3、入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9：00 病史记录日期 1991—12—6 9：40 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

4、儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。我坚持做到早上班，晚下班。把病人对我的信任当成工作的动力。无论是第一个患儿，还是最后一个，都一样耐心仔细检查，认真施治，撰写病历。

5、是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于2007 年3 月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。

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