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口腔门诊病历该怎么写啊

文章阐述了关于口腔门诊病历该怎么写啊，以及口腔门诊病历书写基本规范的信息，欢迎批评指正。

简述信息一览：

1、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息姓名：董某性别：女年龄：72岁就诊科室：中医科主诉气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

2、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息姓名：董某性别：女年龄：72岁就诊科室：中医科主诉气喘十年，近一周加重，伴胸闷、痰多、心悸和面目浮肿。病史十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解。 2年前被诊断为肺气肿，病情反复，尤其在感冒后症状加剧。

（图片来源网络，侵删）

3、中医门诊病历书写范文初诊记录患者信息：姓名：董某性别：女年龄：72岁科别：中医科问诊主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者自述10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，于当地卫生院就诊，给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗后，症状有所缓解。此后，每到冬季寒冷之时，患者易感到胸闷气短，痰多咳嗽。

4、主诉：停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

5、本人于20xx年毕业于xxx专业，后分配到xxx医院，轮转半年后定于耳鼻咽喉头颈外科至今。经历了见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师，从事耳鼻咽喉头颈外科专业x年余。现将本人业务自传介绍如下：在工作中，任劳任怨、兢兢业业。勇挑重担，服从组织分配，努力工作，圆满完成了各项工作任务。

（图片来源网络，侵删）

1、儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

2、接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。

3、病历首页：完成病历首页的正常程序书写，检查栏内填写“详见正畸病历”。专科病历：详细记录口腔正畸专科病历，包括患者基本信息、口腔一般情况、正畸专业所见（如合类型、磨牙关系、前牙覆合、前牙覆盖等）、X线片所见等。复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

4、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

5、要请假需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊假条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。

1、病历书写的六个基本要求如下：客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。

2、主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限，是病历书写的开篇要点。应准确描述症状或体征，并用***数字表示发病期限。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。主诉时间与现病史时间需保持一致，第一诊断要与主诉相符合。

3、病历书写的六个要点要素包括：明确的标识信息：包括患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息，以及住院号或门诊号等独立标识符，确保病历的唯一性和患者身份的准确识别。

4、病历书写的七大要点如下：精辟和正确地表达主诉：主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。现病史：详细描述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括主要症状特点、发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果等。

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