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口腔门诊病例书写范文

今天给大家分享口腔门诊如何写病历范文，其中也会对口腔门诊病例书写范文的内容是什么进行解释。

简述信息一览：

针灸科住院病历的撰写主要包括以下部分：基本信息：患者信息：姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。入院信息：入院日期、入院科室、床号等。病历首程：主诉：患者就诊的主要症状及其持续时间。现病史：详细描述患者当前病情的发展过程、治疗情况及效果。既往病史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。

大病历按中医内科的住院病历格式写就行了。因为住院病历又不是首程，不牵扯辩证依据和治疗。所以和中医内科的没什么不同。我们一般都是要求写首程的。

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门诊病历书写格式及内容要求门诊病历书写的一般要求（一）、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。（二）、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。（三）、患者每次就诊均要求写门诊记录。

选取题（20分）1。病历书写应当使用（）钢笔书写。A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水 2。入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（）小时内完成。A 8； B 12 ； C 24 ； D 36；3。普通处方用纸颜色正确的是（）。

病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。

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中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息姓名：董某性别：女年龄：72岁就诊科室：中医科主诉气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

住院病历模板如下：患者基本信息姓名：×× 性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：××× 入院时间：××× 病史陈述者：患者本人记录时间：××× 可靠程度：可靠病史主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。

住院病历模板如下：患者基本信息姓名：刘×× 性别：女年龄：72岁主诉慢性咳嗽15年，活动后气急10余年，反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，自服利尿药1周，症状无明显好转。现病史患者长期慢性咳嗽，活动后气急，近半年反复出现双下肢水肿。

现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。

口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。

要请假需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊假条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。

两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

【诊疗经过，无就不写】患者为求诊治于（时间）在xx医院就诊，行xx检查，示xx（检查结果），xx药物治疗（有无遵医嘱），疗效一般（症状未缓解）。【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊/急诊就诊，行xx检查，示xx（检查结果），拟“xx”收入我科。

关于口腔门诊如何写病历范文，以及口腔门诊病例书写范文的相关信息分享结束，感谢你的耐心阅读，希望对你有所帮助。