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口腔门诊病历书写范文

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简述信息一览：

1、父9岁，母8岁，均为工人，消瘦非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况：祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境：经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

2、父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

（图片来源网络，侵删）

3、我详细看了他厚厚的病历，大概了解了一些情况，他的诊断有9种，最主要的有：1 .早产儿极低体重儿 xxx 低蛋白血症代谢性酸中毒出生时体重才1Kg，但是后来，8月12日凌晨2：37还是死于严重呼吸衰竭。但，之所以给我留下那么深的印象，并不是因为上诉这些，而是他的父亲给我们留下了太多的感动。

4、我详细看了他厚厚的病历，大概了解了一些情况，他的诊断有9种，最主要的有：1 .早产儿极低体重儿 xxx 低蛋白血症代谢性酸中毒出生时体重才1Kg，但是后来，8月12日凌晨2：37还是死于严重呼吸衰竭。

病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。

（图片来源网络，侵删）

中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息姓名：董某性别：女年龄：72岁就诊科室：中医科主诉气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

住院病历模板如下：患者基本信息姓名：×× 性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：××× 入院时间：××× 病史陈述者：患者本人记录时间：××× 可靠程度：可靠病史主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。

住院病历模板如下：患者基本信息姓名：刘×× 性别：女年龄：72岁主诉慢性咳嗽15年，活动后气急10余年，反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，自服利尿药1周，症状无明显好转。现病史患者长期慢性咳嗽，活动后气急，近半年反复出现双下肢水肿。

现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。

病历书写的六个基本要求如下：客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。

病历书写的六个要点要素包括：明确的标识信息：包括患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息，以及住院号或门诊号等独立标识符，确保病历的唯一性和患者身份的准确识别。

病历书写的七大要点如下：精辟和正确地表达主诉：主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。现病史：详细描述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括主要症状特点、发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果等。

病历书写原则主要包括以下几点：真实性原则：病历应当如实反映患者的实际病情和治疗过程，确保所有记录真实无误，不得随意篡改或虚构。准确性原则：病历书写要求准确无误地记录患者的病史、体格检查、诊断依据和治疗过程等信息。诊断要精确，治疗描述要具体，避免模棱两可的表述。

真实性：病历必须真实地呈现患者的病情和医疗过程。医生应严格依据事实，不捏造、不隐瞒、不篡改，以保证病历的真实性。准确性：病历书写要求医生准确无误地描述患者的病情、体征、诊断和治疗等信息，防止出现错误或遗漏。准确的记录对于正确诊断和治疗至关重要。

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