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口腔门诊病历书写基本规范

接下来为大家讲解口腔门诊病例讲解，以及口腔门诊病历书写基本规范涉及的相关信息，愿对你有所帮助。

简述信息一览：

1、左足砸伤疼痛、流血、活动受限？小时。然后描述受伤原因、时间、主要症状。查体：肿胀、流血、局部皮肤血运情况、有无骨擦感、异常活动。写影像学检查，写诊断，写治疗方案。正确。3。缺失后如果暴露伤口，要先清创，缝合等。然后在接下来的一周密切观察足趾血运，因为脚压砸伤很容易出现迟发性坏死，需要多次手术。

2、应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰。根据《病历书写基本规范》要求，门诊病历的开头应该将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰，方便牺牲查询，更好的对病人进行诊治。

（图片来源网络，侵删）

3、在中医门诊中，病历书写规范是医者与患者沟通的重要桥梁。规范的病历不仅有助于医生了解患者病情，也便于后续诊疗的连续性和有效性。病历内容主要包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断与治疗措施等部分。

4、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。四怎么写病历门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

5、科别：呼吸内科主诉：咳嗽3天伴有发热1天病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37℃。遂来本院就诊。检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（－）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常，L稍高。余（－）。

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1、口内主诉：左下后牙疼痛3天现病史：左下后牙疼痛，加重2天既往史：一月前月曾出现一过性冷热***疼痛，食物崁塞检查：左下6深龋，探（+）叩（++）冷（+++）诊断：左下6牙髓炎处理：左下6局麻下开髓，氧化锌封失活剂医嘱：隔日复诊以下为口腔经典的三个病历。

2、急性化脓性根尖周炎属于根尖周病的一种。根尖周病是指发生于根尖周组织的炎症***变，绝大多数是由牙髓病发展而来，细菌感染是主要病因，临床上主要分为急性、慢性两种。急性根尖周炎又可分为：浆液性和化脓性两种。

3、一）急性根尖周炎xxx线片一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙略有增宽；随着病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。脓肿形成后，根尖部出现毛玻璃状的骨质破坏区，边界不整齐，形态不规则，xxx限。（二）慢性根尖周炎慢性根尖周炎的x线片如图3—2—1所示。

4、口腔护士工作职责》。按要求做好口腔科消毒隔离工作，防止院内感染的发生。认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接-班，严防差错事故。负责领娶保管科内药物，器械保养口腔治疗椅及其他物品。经常观察口腔科内就诊病人，发现异常要立即报告当班医生，配合处理。

5、龋齿也被称为虫牙或蛀牙，主要是由于产酸菌属如变形链球菌等或格兰阳性球菌诱发形成的细菌性疾病。目前公认的龋病病因学说是四联因素学说，这是龋齿的形成理论依据，其中四联因素学说提及的四个龋齿的形成因素包括：细菌、口腔环境、宿主（即指寄生物，包括***、病毒等寄生于其上的生物体）和时间。

接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。

主诉：停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

负责领娶保管科内药物，器械保养口腔治疗椅及其他物品。经常观察口腔科内就诊病人，发现异常要立即报告当班医生，配合处理。

【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊/急诊就诊，行xx检查，示xx（检查结果），拟“xx”收入我科。【一般情况描述】自起病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重体力无明显变化。注意事项：时间需用***数字，如：3天、2年。

关于口腔门诊病例讲解，以及口腔门诊病历书写基本规范的相关信息分享结束，感谢你的耐心阅读，希望对你有所帮助。